Hälsosam mat

Hälsosam mat är sjukdomsförebyggande mat
Det vetenskapliga underlaget för sambanden mellan mat och hälsa respektive sjukdom är inte så starka som för exempelvis rökning och lungcancer. Detta beror på en rad faktorer som diskuteras längre fram i texten.

Trots detta visar flera stora epidemiologiska studier att vissa kostmönster [1-3] eller regelbundet intag av livsmedel såsom grönsaker, frukt, fullkorn och fisk minskar risken att få vissa sjukdomar [4-8]. Således kan man säga att hälsosam mat är sjukdomsförebyggande mat.

Från det vetenskapliga underlaget sammanställer enskilda länder sina nationella rekommendationer om hälsosam mat för befolkningen. De flesta länder i Europa, USA och Australien har nationella rekommendationer för hälsosam mat till befolkningen som i stora drag liknar varandra.

De skillnader som finns vad gäller råd om mat härrör sig framför allt från olika matpreferenser och matkultur.

Fem råd från Livsmedelsverket
Livsmedelsverkets fem råd om hälsosam mat sammanfattas i Faktaruta 1. Med dessa fem råd får man ett varierat näringsintag med hänsyn till sammansatta kolhydrater, vitaminer, mineraler, fiber och hälsosamma fettsyror.

Faktaruta 1. Livsmedelsverkets fem råd om hälsosam mat.

I de mer detaljerade näringsrekommendationerna ger man råd om hur mycket energi olika grupper av människor behöver i genomsnitt per dag samt hur stor andel av energiintaget som bör komma från fetter, proteiner, kolhydrater samt rekommendationer om intag av fibrer och hur begränsningen av alkohol bör vara.

Viktigt att poängtera är att de nationella rekommendationerna är för grupper av friska personer och inte enskilda individer eller sjuka [9].

Riskbedömning för ohälsosamma matvanor
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder definieras ohälsosamma matvanor som att sällan äta grönsaker, rotfrukter, frukt och bär, sällan äta fisk och skaldjur och att ofta äta kaffebröd, choklad/godis, chips och läsk/saft.

Denna typ av matvanor är förknippade med viktökning samt en förhöjd risk att drabbas av våra vanligaste folksjukdomar, bland annat typ 2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom [5, 6, 8, 10].

Det är inte ovanligt att personer med ohälsosamma matvanor också rör sig för lite, dricker för mycket alkohol och röker. Detta innebär att sjukdomsrisken kan vara betydande hos enskilda personer.

Sjukdomsbördan i Sverige på grund av ohälsosamma levnadsvanor och däribland lågt intag av grönsaker och frukt är betydande [11].

Skillnaden i risk som uppmätts när ohälsosamma matvanor jämförts med hälsosamma matvanor varierar mellan studier och är för hjärt-kärlsjukdom mellan 30-55 procent [8] och för insjuknande i typ 2 diabetes mellan 45-75 procent [5].

Skillnaderna mellan olika studier i minskad sjukdomsrisk förklaras ofta med skillnader mellan studier med hänsyn till antal deltagare, könsfördelning, ålder, fysisk aktivitetsnivå, alkoholvanor, utbildning och inkomst och andra mer studierelaterade faktorer såsom uppföljningstid och kostundersökningsmetod.

Dock är slutsatsen när man sammanställer resultat från flera liknande studier att om man byter ohälsosamma matvanor mot mer hälsosamma sådana minskar risken för de vanligaste folksjukdomarna.

Vad sammanfattar den aktuella kunskapen om hälsosamma matvanor?
Mer frukt och grönt minskar risken för hjärtkärlsjukdom.

Frukt och grönsaker

Flera observationsstudier pekar på att ett rikligt intag av grönsaker och frukt kan minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. En ökning av intaget av frukt och grönt med en portion per dag (cirka 100 gram) har i några studier beräknats kunna minska risken för hjärt- och kärlsjukdom med mellan 4-17 procent.

De som åt 3-5 portioner grönsaker och frukt per dag hade sju procent lägre risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom jämfört med dem som åt mindre än tre portioner grönsaker och frukt per dag [4]. Det innebär att ju mer grönsaker och frukt man äter per dag desto lägre risk är det att insjukna i hjärtkärlsjukdom.

I en annan studie visades en 17 procent lägre risk för hjärtkärlsjukdom bland dem som åt fem portioner grönsaker och frukt per dag jämfört med lägre intag [12].

I en så kallad meta-analys om åtta studier som inkluderade nio oberoende ålderskohorter (grupper) fann man en riskreduktion av stroke om elva procent med ett frukt och grönsaksintag om 3-5 portioner per dag [13].

Om konsumtionen var fem portioner eller mer per dag var riskreduktionen 26 procent i stroke jämfört med ett intag om tre portioner per dag eller lägre [13].

I en rapport från 2007 från World Cancer Research Fund (WCRF) om mat och fysisk aktivitet i relation till cancer skriver man att det finns bevis för att grönsaker och frukt skyddar mot cancer även om inte alla studier visar lika starka samband.

Grönsaker kan också bidra till att minska risken för viktuppgång då energitätheten i kosten minskar, det vill säga med grönsaker i måltiden äter man färre kalorier för en given mängd mat [14-16]

Fisk
Resultat från epidemiologiska studier pekar på att intag av n-3-fettsyror i form av fisk kan skydda mot sjukdom och död i hjärt- och kärlsjukdom. I en meta-analys av elva prospektiva populationsstudier påvisades minskad risk att dö i hjärt- och kärlsjukdom bland personer som åt fisk minst en gång per vecka jämfört med personer som åt fisk mer sällan än en gång per månad [6]. Risken minskade med sju procent för varje ökning om 20 gram fisk per dag.

Om man utgår från denna riskskattning skulle risken för hjärt-kärldöd vara tio procent respektive 16 procent lägre vid en fiskkonsumtion på två respektive tre gånger (en portion à 125 gram) i veckan jämfört med konsumtion av fisk några gånger per månad.

Resultaten från studierna baseras på att man både äter mager fisk som exempelvis kolja, sej, torsk, plattfisk och fetare sorter exempelvis sill, makrill och lax [6].

Kött
Flera epidemiologiska studier med många års uppföljning har kunnat visa samband mellan intag av rött kött och ökad cancerrisk som lett till en rekommendation om sänkt intag av rött kött och charkuterier (exempelvis korv och skinka) från WCRF [17].

Om det röda köttet ersätts med fågelkött, eller annat ”vitt” kött minskar risken för vissa cancerformer (WCRF).

Rekommendationen lyder att man som enskild person inte bör äta mer än 500 gram rött kött per vecka och äta så lite charkuterier som möjligt. Regelbundet intag av rött kött har också relaterats till ökad risk att få typ 2 diabetes [18].

I Medelhavskosten ingår fisk, fågelkött, lamm och fårkött som är rikt på omättat fett.
Koststudier i patientgrupper
Resultat från en brittisk studie av sekundärprevention av hjärtinfarkt, visade att personer som inte rökte, var regelbundet fysisk aktiva, drack måttligt med alkohol och åt fem portioner frukt och grönsaker per dag hade en kraftigt minskad risk för mortalitet jämfört med personer som inte uppfyllde dessa kriterier .

Sambandet var starkast för kardiovaskulär mortalitet och var likartat oavsett socialgrupp. Mortalitetsrisken för personer med hälsosamma vanor motsvarade en skillnad i livslängd på 14 år [19].

I två primärpreventiva interventionsstudier, med uppföljningstid över fyra år, fann man att ändrade matvanor (sänkt fettintag och ökat fiberintag) i kombination med ökad fysisk aktivitet gav 58 procent sänkning i insjuknande i typ 2 diabetes bland personer med glukosintolerans [20-22].

Dessa exempel på studier i patientgrupper visar att det inte endast är till synes friska personer som gynnas av att äta mer hälsosamt utan även de redan sjuka och personer med ökad risk för att bli sjuka.

Vid behandling och sekundärprevention av sjukdomstillstånden som nämns ovan är intervention för förbättrade kostvanor av stor betydelse.

Den nordiska Medelhavskosten
Sill. Fisk är en del av Medelhavskosten.

Under de senaste åren har man närmare studerat om vi i Norden har livsmedel som produceras eller växer här som skulle kunna ha liknande hälsofördelar som den traditionella Medelhavskosten.

Det finns ännu (2012) inte så många studier med den nordiska Medelhavskosten men man har identifierat ett antal livsmedel som kan bilda en kost som kallas den nordiska Medelhavskosten [23, 24].

De ingående matvarorna är följande:

Grönsaker och rotfrukter: vitkål, broccoli, lök, morötter, rödbetor, palsternacka, potatis
Frukt: äpple, päron, blåbär
Baljväxter: ärtor, bruna bönor
Spannmålsprodukter: fullkorn & fullkornsprodukter av råg, havre, korn, vete
Matfett: rapsolja, flytande margarin
Fisk: lax, sill eller strömming, kolja, sej, torsk, rödspätta
Kött: kött och färs av nöt, gris, lamm och kyckling
Dryck: mjölk, vatten, bryggkaffe
I en svensk studie med män och kvinnor med lätt förhöjda kolesterolnivåer kunde man visa att de som åt en nordisk Medelhavskost under sex veckor fick lägre blodfettsnivåer, lägre insulinnivåer, lägre systoliskt blodtryck och lägre vikt jämfört med deltagare som åter en västerländsk kost [23].

Det var inte meningen att deltagarna skulle minska i vikt men kosten fick så stor volym att deltagarna inte orkade äta så mycket som de tidigare gjort och minskade därför i vikt.

Även om man kontrollerade för viktminskningen kvarstod skillnaderna mellan grupperna med hänsyn till blodfetter, insulin och systoliskt blodtryck till den nordiska Medelhavskostens fördel [23].

I en dansk kohort-studie i vilken man följde drygt 57000 danskar, 50-64 år under tolv år kunde man finna att dödligheten var lägre bland dem som regelbundet åt traditionella nordiska livsmedel såsom fisk, kål, rågbröd, havregryn, äpple, päron och rotfrukter jämfört med dem som inte åt dessa livsmedel så ofta [24]. Sambanden var särskilt starka bland män.

Vidare forskning kring den nordiska Medelhavskosten behöver inkludera sk, efficacy studier eller translationsstudier i vilka man studerar givna kostråd under verkliga betingelser, där man mäter följsamhet och sk, förväxlingsfaktorer såsom fysisk aktivitet, viktvariation och alkoholkonsumtion.

Varför visar studier om sambandet mellan mat och hälsa olika resultat?
En stor del av debatten kring vad som är hälsosamt att äta och inte, bottnar i att studier visar på olika starka samband mellan matvanor och hälsa och hur man tolkar dessa skillnader på basen av förståelse varför skillnaderna uppstår och hur de sammantagna sambanden mellan mat och hälsa ser ut.

Rekommendationer om mat handlar inte om att äta eller inte alls äta utan att äta mer eller mindre av olika matvaror eller näringsämnen exempelvis mer grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt och bär och mindre av godis, choklad, bullar, läsk och chips. Mer av sammansatta med högt innehåll av fiber, vitaminer och mineraler och mindre av raffinerade kolhydrater, exempelvis socker.

Vidare rekommenderas vi att äta mer av omättade vegetabiliska- och fiskfetter och mindre av mättade fetter exempelvis från mejerivaror och kött.

Dessutom äter vi oftast inte matvarorna som de är utan de tillagas och äts i olika kombinationer i måltider, olika ofta och i olika sammanhang beroende på matkultur, ekonomi, och preferenser.

Sambanden mellan matvanor och hälsa blir starkare om många studier pekar åt samma håll eller när man analyserat många studier samtidigt i meta-analyser och när dessa pekar i en riktning.

Sådana studier finns för grönsaker och frukt [4], Medelhavskostmönster [3], omättade fetter [25] och fisk [6].

Det finns stora epidemiologiska studier om fullkornsprodukters hälsosamma effekter [7] och risken med att äta rött kött regelbundet [18].

Komplexa samband mellan matvanor och sjukdom
Sambanden mellan vad man äter över lång tid och hälsa och sjukdom är komplexa då många faktorer påverkar vad, hur mycket och på vilket sätt vi äter och dricker.

Det finns både rent fysiologiska faktorer såsom ärftlighet, ämnesomsättning, kroppssammansättning, aptitreglering samt omgivningsfaktorer såsom ekonomi, utbildning, matkultur, tid, intresse, preferenser för mat som inverkar på vad och hur mycket vi äter, hur vi metaboliserar maten och hur det påverkar individens hälsa (Figur 1).

Ärftlighetens påverkan på sambandet mellan matvanor och hälsa
Ytterligare en aspekt som bidrar till komplexiteten mellan mat, hälsa och sjukdom är att det finns en stor variation mellan hur människor ”tåa” olika matvanor.

En del människor kan äta till synes ganska ohälsosamt med mycket snabbmat, sötsaker, lite grönsaker, frukt och fiber och må ganska bra under många år, med normala nivåer av riskfaktorer för diabetes och hjärtkärlsjukdom, medan andra utvecklar bukfetma och ökad sjukdomsrisk under några år på samma typ av kost.

Vanligtvis märker man effekten av en ohälsosam livsstil med stigande ålder.

Ett exempel är hur livsstil är kopplad till ärftlighet för fetma. Med sådan ärftlighet är man mer ”känslig” för energität mat och en stillasittande livsstil [26, 27]. Detta betyder att även om man har ärftlighet för fetma kan man med hjälp av kontroll över energiintaget och en fysiskt aktiv livsstil ha kontroll på sin vikt.

Vi ändrar oftast inte bara på en vana
Att ändra på sina matvanor innebär ibland även förändringar av andra delar av livsstilen. Till exempel börjar en del motionera mer.

När deltagare i en interventionsstudie uppmanas att exempelvis äta mer grönsaker och frukt är det inte ovanligt att de även ”ser över” sina matvanor generellt, trots att de blivit ombedda att göra en förändring och för övrigt leva som vanligt.

Man kanske äter mer av annan hälsosam mat och mindre av sötsaker, kaffebröd, snacks och läsk. Dessutom förändrar man kanske andra delar i sin livsstil såsom alkohol-, motions- och sömnvanor.

Dessa förändringar av livsstilen som inte endast handlar om att äta mer grönsaker och frukt påverkar ändå hälsan i samma riktning som grönsaker och frukt och kan till och med förstärka hälsoeffekten av mer grönsaker och frukt.

Det blir då svårt i en sådan studie att finna samband mellan det ökade intaget av grönsaker och frukt specifikt och de hälso- eller sjukdomsparametrar man önskar mäta.

Att undersöka vad människor äter
Det saknas objektiva metoder för att mäta vad människor äter. Kostintagsdata baseras framförallt på självrapporterade uppgifter om nuvarande kost och/eller förändringar av kostmönster.

Kostundersökningsmetoderna är vanligtvis prospektiva (undersökning framåt i tiden) registreringsmetoder eller retrospektiva (undersökning bakåt i tiden) frekvensformulär eller intervjuer som täcker olika lång tidsperiod bakåt i tiden allt från 24 timmar till flera år.

Frekvensformulär kan även användas när man efterfrågar det habituella (nuvarande dagliga) intaget.

Förmågan att korrekt uppge sitt matintag varierar och påverkas av en rad kända faktorer såsom kön, ålder, socioekonomisk status, fysisk aktivitet, rökning och sjukdom.

Ibland vill vi inte berätta vad vi äter
Vi är mer eller mindre benägna att berätta vad, hur ofta och hur mycket vi äter och en del av oss vet inte vad de äter och då är det mycket svårt att korrekt ange detta.

Det kan gälla allt från att inte veta hur mycket fett osten man brukar äta innehåller, vilken typ av bröd man äter eller vad den hemlagade köttgrytan innehåller.

Dessutom kan det vara svårt att veta vad maten man äter utanför hemmet, på lunchrestaurangen, gatuköket eller konditoriet, innehåller.

En annan typ av så kallad felrapportering är att man inte vill berätta om eller glömmer viss typ av mat eller dryck man brukar äta och dricka. Det är oftast mat som man vet att man inte borde äta så mycket av eller så ofta såsom godis, bakverk, snacks, läsk.

För att komplicera detta ytterligare vet man att ju högre body mass index (BMI) man har, desto vanligare är det att man underrapporterar dessa matvaror. När man sedan ska dra slutsatser om vad personer med övervikt eller fetma äter kan det bli att man inte finner något samband mellan kroppsvikt och intag av exempelvis sötsaker.

Viktminskningsförsök påverkar hur vi rapporterar om vad vi äter

Ytterligare en faktor som gör det svårare att dra slutsatser från studier om sambanden mellan hälsa och sjukdom är deltagarnas vikthistoria och viktminskningsförsök.

Man kan i studier finna att BMI eller kroppsfettsmassa inte är relaterat eller till och med är omvänt relaterat till fettintag, det vill säga: ju mer fett man säger sig äta desto lägre BMI eller kroppsfett har man.

Detta kan bero på att man antingen rapporterar ett lägre fettintag än vad man i själva verket äter eller att man för tillfället äter mindre än man brukar i syfte att minska i vikt.

Trots flera svårigheter med att undersöka matintag och matvanor bland människor, har man funnit samband mellan ohälsosamma matvanor och ökad risk för sjukdom och död men också sänkt risk för sjudom i grupper med hälsosamma matvanor eller i grupper som anammat hälsosamma matvanor.

Vilka slutsatser kan man dra från olika typer av studier?

Randomiserade kontrollerade studier (RCT)
Den randomiserade kontrollerade studien (RCT) är en av de mest använda studietyperna där man just med en kontrollgrupp kan studera effekten av en intervention.

RCT har vad man kallar en hög intern validitet vilket innebär att de resultat man får fram i en sådan studie gäller för den situationen. Om man skulle göra om studien med samma förutsättningar skulle man med största sannolikhet få samma eller liknande resultat.

När man gör koststudier i form av RCT kan man ha en strikt kontrollerad situation med kontrollerad mat som man antingen ger specifika råd om till deltagarna eller så delar man ut livsmedel, man kan ha kosten energikontrollerad, det vill säga att man kan ge mat i exakta mängder som varje deltagare behöver för att hålla vikten eller minska alternativt öka i vikt och man kan också bestämma hur mycket fysisk aktivitet varje studiedeltagare ska utöva.

Oftast har denna typ av RCT en studielängd på några veckor upp till sex månader. Dessa mekanistiska studier är hypotesgenererande för längre och mer omfattande studier.

Kostrekommendationer kan inte baseras på korta mekanistiska RCT då man inte vet hur generaliserbara resultaten från mekanistiska studier till verkliga betingelser är. Således krävs större så kallade translationsstudier i vilka man tar en hypotes baserat på resultat från RCT och testar den under verkliga betingelser som ofta är att människor får standardiserade kostråd men för övrigt lever fritt.

I sådana studier mäts följsamheten (dock inte alltid) och man kontrollerar för förväxlingsfaktorer (eng. confounders), exempelvis fysisk aktivitet.

När man har flera translationsstudier kan dessa tolkas utifrån antal deltagare, studiekvalitet och generaliserbarhet och bildra till underlaget för kostrekommendationer.

Observationsstudier
Välgjorda observationsstudier i vilka man kan studera förändring av kostintag över tid i relation till exempelvis sjukdomsrisk har hög extern validitet. Detta innebär att resultat från stora longitudinella observationsstudier kan generaliseras till att gälla för liknande större grupper än de man undersökt.

Från longitudinella observationsstudier kan man dra slutsatser om ett kostintag påverkar risken att få en sjukdom eller faktiskt insjuknande och död. Ytterligare en studietyp som förekommer i kostintagsstudier är tvärsnittsstudier i vilka man studera sambandet mellan intag och sjukdom vid ett tillfälle i tiden.

Från dessa studier kan man aldrig dra slutsatser om orsak och verkan, exempelvis om intag av grönsaker påverkar sjukdomsrisk eftersom man inte följt deltagarna över tid.

Systematisk analys av den aktuella kunskapen

Vad gör man för att få en samlad bild över forskningen om sambanden mellan mat, hälsa och sjukdom?

Under de senaste 10-15 åren har det blivit vanligare med systematiska genomgångar av litteraturen och meta-analyser av resultaten kring en frågeställning. Sådana sammanställningar värderar olika studiers resultat som mynnar ut i en samlad och övergripande slutsats om de flesta av de ingående studierna visar ett verkligt samband mellan exempelvis intag av grönsaker och frukt och sjukdom.

Dessa systematiska litteraturstudier ligger ofta till grund för nationella och internationella riktlinjer om hälsosamma matvanor eller mat vid olika sjukdomar.

En av de senast publicerade systematiska litteraturgenomgångarna i Sverige inom matområdet är Mat vid diabetes som Statens beredning för medicinsk utvärdering [28] ansvarat för.

Under 2012 kommer en uppdaterad utgåva av Nordiska Näringsrekommendationer som gjort systematiska genomgångar av litteraturen med hänsyn till bland annat hälsosamma matvanor.

Under 2013 kommer SBU med en rapport om det vetenskapliga underlaget för Mat vid fetma.